В ______________________________
(наименование суда)
Истец: __________________________
(ФИО полностью, адрес)
Ответчик: _______________________
(ФИО полностью, адрес)
Цена иска: _______________________
(вся сумма из требований)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда здоровью
«___»_________ ____ г. произошло повреждение моего здоровья в результате _________ (указать, каким образом, в результате какого происшествия было повреждено здоровье истца), в результате чего _________ (указать, какие последствия для истца имело происшествие, как конкретно причинен вред здоровью).
Повреждение моего здоровья явилось результатом действий ответчика, который _________ (указать, какие действия ответчика повлекли причинение вреда здоровью истца, в чем заключается причинная связь между действиями ответчика и причиненным вредом здоровью).
Наличие причинной связи между действиями ответчика и причиненным вредом подтверждается _________ (указать какие документы, какими органами и должностными лицами были составлены в результате происшествия, реквизиты этих документов, что они подтверждают).
В результате происшествия мной утрачена профессиональная трудоспособность в размере ____ % в период с «___»_________ ____ г. по «___»_________ ____ г., что подтверждается _________ (указать реквизиты документов, подтверждающих утрату профессиональной трудоспособности).
До произошедшего случая мой средний заработок за двенадцать месяцев работы составлял _______ руб., что подтверждается _________ (указать справку о заработной плате за двенадцать месяцев, предшествующих происшествию и расчет среднего заработка).
Размер утраченного мною заработка, в соответствии со статьей 1086 Гражданского кодекса РФ, составляет _______ руб., расчет утраченного заработка прилагается.
Кроме утраченного заработка ответчик должен возместить мне дополнительно понесенные расходы _________ (перечислить дополнительно понесенные расходы, связанные с возмещением вреда здоровью, их наименование, стоимость, нуждаемость в них истца, невозможность бесплатного получения, расчет размера требований).
В результате действий ответчика мне причинены физические и нравственные страдания _________ (подробно перечислить все нравственные и физические страдания, которые испытал истец в результате происшествия).
Моральный вред, причиненный действиями ответчика, я оцениваю в сумме _______ руб., поскольку _________ (обосновать сумму компенсации морального вреда).
На основании изложенного, руководствуясь статьями 1084-1086 Гражданского кодекса РФ, статьями 131-132 Гражданского процессуального кодекса РФ,
Прошу:
1. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью утраченный заработок в размере _______ руб.
2. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу в счет возмещения вреда здоровью дополнительно понесенные расходы в размере _______ руб.
3. Взыскать с _________ (ФИО ответчика) в мою пользу компенсацию морального вреда в сумме _______ руб.
Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):
1. Копия искового заявления.
2. Документы, подтверждающие факт происшествия.
3. Документы, подтверждающие факт причинения вреда здоровью потерпевшего.
4. Документы, подтверждающие степень утраты профессиональной трудоспособности.
5. Справка о размере заработка за 12 месяцев до происшествия.
6. Расчет среднего заработка за 12 месяцев до происшествия.
7. Расчет утраченного заработка в результате происшествия.
8. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, их стоимость.
9. Документ, подтверждающий нуждаемость в дополнительных расходах на восстановление здоровья и невозможность получить их бесплатно.
10. Расчет дополнительных расходов по возмещению вреда здоровью.
11. Доказательства, подтверждающие лечение в медицинском учреждении.
12. Доказательства, подтверждающие степень нравственных и физических страданий.
Дата подачи заявления "___"_________ ____ г.
Подпись истца: ____________
