Форма № 15
|_| личный прием
|_| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____» ______________ 20__ г.
рег. № ________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись
должностного лица)
Запись акта об установлении
отцовства
№ ________________________________________
от «____» ______________ 20__ г.
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
отца)
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
матери)
_______________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой на момент рождения ребенка)
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия 1 _______________________________________________________________
имя 1 ___________________________________________________________________
отчество 1 ______________________________________________________________
пол (отметить знаком V):
|_| мужской
|_| женский
дата рождения «____» ______________ 20__ г.
место рождения __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
запись акта о рождении № _______________ от «____» ______________ 20__ г.
_________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
фамилия матери 2 ________________________________________________________
имя матери 2 ____________________________________________________________
отчество матери 2 _______________________________________________________
Я 3, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия 1 _______________________________________________________________
имя 1 ___________________________________________________________________
отчество 1 ______________________________________________________________
Подтверждаю, что ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию _________________________________________________________________
имя _____________________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________
Сведения о родителях:
| Отец | Мать 3 | |
|---|---|---|
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | «____» ______________ ____ г. | «____» ______________ ____ г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
| Место жительства | ||
|
Документ, удостоверяющий личность |
______________________________ (наименование) серия ____ № _________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________________ ______________________________ (дата выдачи) |
______________________________ (наименование) серия ____ № _________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________________ ______________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
_______________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_______________________________________________________________________
запись акта № ________________________ от «____» ______________ 20__ г.
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся «____» ______________ 20__ г., согласен на установление отцовства 4.
«____» ______________ 20__ г.
______________________
(подпись отца)
______________________
(подпись матери)
«____» ______________ 20__ г.
__________________________________
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
3 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
4 Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.
