___________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
СНИЛС __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ранее поданного заявления об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги), о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) или о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
Принадлежность к гражданству: ______________________________________________
проживающий (ая) в Российской Федерации: ___________________________________
адрес места жительства _____________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________________
адрес места фактического проживания ________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Серия и номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Представитель гражданина ___________________________________________________
Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
адрес места жительства _____________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________________
адрес места фактического проживания ________________________________________
адрес места нахождения организации _________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Серия и номер документа | Кем выдан | ||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Кем выдан |
Прошу учесть мое заявление об отзыве ранее поданного заявления об отказе (о предоставлении, о возобновлении предоставления):
|__| набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (полного набора социальных услуг)
|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей инвалидов)
|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1. части 1 статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)
|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)
(нужное отметить)
Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», а также о том, что действие ранее поданного в текущем году заявления прекращено с 1 января года в соответствии с данным заявлением.
Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________
Отметка о регистрации заявления
Данные указанные в заявлении ответствуют представленному документу, удостоверяющему личность
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись работника (расшифровка подписи) |
----------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________________
Принято
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись работника (расшифровка подписи) |
