Приложение 2
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 9 сентября 2016 г. № 849п
Форма
В ____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявления об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса 1
|__| - заявление подается застрахованным лицом лично
|__| - заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
(число, месяц, год рождения)
Пол:
мужской |__|
женский |__|
(нужное отметить знаком Х)
|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия 2)
прошу аннулировать ранее поданное мной заявление об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса и направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса.
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(дата заполнения заявления)
_____________________
(подпись застрахованного лица/ представителя)
| Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
_____________________
1 Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые заключили договор об обязательном пенсионном страховании и обратились с заявлением о переходе (заявлением о досрочном переходе) в негосударственный пенсионный фонд, либо обратились с заявлением о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании), расширенного инвестиционного портфеля государственной управляющей компании, или инвестиционного портфеля государственных ценных бумаг государственной управляющей компании, и не реализовали право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.
2 Поле “срок действия” заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
