Приложение 1
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 9 сентября 2016 г. № 849п
Форма
В ____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от финансирования накопительной пенсии и направлении на финансирование страховой пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса 1
|__| - заявление подается застрахованным лицом лично
|__| - заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
(число, месяц, год рождения)
Пол:
мужской |__|
женский |__|
(нужное отметить знаком Х)
|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия 2)
поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации, начиная со следующего календарного года, направлять на финансирование страховой пенсии полную сумму страховых взносов на обязательное пенсионное страхование индивидуальной части тарифа страхового взноса и отказываюсь от финансирования накопительной пенсии за счет страховых взносов на обязательное пенсионное страхование.
|__|__|__|__|__|__|__|__|
(дата заполнения заявления)
_____________________
(подпись застрахованного лица/ представителя)
| Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации | Место удостоверительной надписи |
_____________________
1 Заполняется только застрахованными лицами 1967 года рождения и моложе, которые заключили договор об обязательном пенсионном страховании и обратились с заявлением о переходе (заявлением о досрочном переходе) в негосударственный пенсионный фонд либо обратились с заявлением о выборе инвестиционного портфеля управляющей компании, расширенного инвестиционного портфеля государственной управляющей компании или инвестиционного портфеля государственных ценных бумаг государственной управляющей компании, и не реализовали право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.
2 Поле “срок действия” заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
