___________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
код региона __________________
код категории __________________
СНИЛС __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения | Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | |
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан |
Прошу предоставить мне:
|__| набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
|__| социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
|__| социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
|__| социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20 года
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись работника (расшифровка подписи) |
----------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________________
Принято
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись работника (расшифровка подписи) |
