Приложение № 13
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по выплате страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. № 600н
Форма
____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица:
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического проживания, указанному в настоящем заявлении.
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости подтверждать место фактического проживания гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях путем подачи ежегодно личного заявления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту фактического проживания на Крайнем Севере до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере (абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 марта 2015 г. № 249);
б) _________________________________________________________________ (иное).
5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя), нужное подчеркнуть)
6. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
