Заявление о перерасчете размера пенсии

Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 19 января 2016 г. № 14н

(в ред. Приказа Минтруда России
от 04.10.2016 № 554н)

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
принадлежность к гражданству _________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
номер телефона ______________________

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |__| муж., |__| жен.

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Прошу произвести перерасчет размера ___________________________________________________________________________ (вид пенсии)
по следующему основанию (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах):
|__| увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015 года;
|__| увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ “О страховых пенсиях” (далее – Федеральный закон “О страховых пенсиях”), имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии;
|__| наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера;
|__| приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа;
|__| переезд на новое место жительства в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в другие районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в которых установлен более высокий районный коэффициент;
|__| переезд на новое место жительства в районы с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в которых установлен более высокий районный коэффициент;
|__| приобретение необходимого календарного стажа работы в сельском хозяйстве, оставление работы и (или) иной деятельности, в период которой застрахованное лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ “Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации”, и (или) переезд в сельскую местность на новое место жительства;
|__| изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;
|__| изменение условий назначения социальной пенсии;
|__| увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет;
|__| замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом;
|__| увеличение продолжительности выслуги лет;
|__| ____________________________________________________________________ (иное)

4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
а) |__| не работаю, |__| работаю;
б) на моем иждивении находятся __________ (указывается количество, в случае отсутствия делается запись “нет”) нетрудоспособных членов семьи.

5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона “О страховых пенсиях”, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ “О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации”, части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ “О накопительной пенсии”);
б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона “О страховых пенсиях”);
в) ____________________________________________________________________ (иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты;
__________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
______________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) _____________________ (абонентский номер).

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.