Форма № 9
|_| личный прием
|_| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
|_| через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
|_| почтовая связь
Заявление принято «____» ______________ 20__ г.
рег. № ________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного
лица)
Запись акта о расторжении брака
№ ________________________________________
от «____» ______________ 20__ г.
брака по согласованию с лицами, расторгающими
брак,
_______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
супруга)
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
супруги)
_______________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| Он | Она | |
|---|---|---|
| Фамилия | ||
| Имя | ||
| Отчество | ||
| Дата рождения | «____» ______________ ____ г. | «____» ______________ ____ г. |
| Место рождения | ||
| Гражданство | ||
| Национальность | ||
|
Образование (отметить знаком V) |
Профессиональное: |_| высшее |_| неполное высшее |_| среднее |_| начальное Общее: |_| среднее (полное) |_| основное |_| начальное |_| Начальное |_| Не имею |
Профессиональное: |_| высшее |_| неполное высшее |_| среднее |_| начальное Общее: |_| среднее (полное) |_| основное |_| начальное |_| Начальное |_| Не имею |
|
В каком браке состоял(а) (первом, повторном) |
||
| Место жительства | ||
|
Документ, удостоверяющий личность |
______________________________ (наименование) серия ____ № _________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________________ ______________________________ (дата выдачи) |
______________________________ (наименование) серия ____ № _________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________________ ______________________________ (дата выдачи) |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
_______________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_______________________________________________________________________
запись акта № _________________________ от «____» ______________ 20__ г.
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему ______________________________
ей ______________________________
______________________
(подпись его)
______________________
(подпись ее)
«____» ______________ 20__ г.
