Протокол заседания комиссии

УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(руководитель организации/работодатель)
_______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"__" _______________ 20__ г.
Место печати

Протокол заседания комиссии

1. Дата и время несчастного случая
_______________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения
__________________________________________

3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
________________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности и место работы)

4. Сведения о пострадавшем:
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
________________________________________________________________________________
дата рождения
________________________________________________________________________________
профессия (должность)
________________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число полных лет и месяцев)

5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: вводный инструктаж
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)

инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________ (число, месяц, год, номер протокола)

6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства несчастного случая
________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________

7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
________________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.3. Очевидцы несчастного случая
________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)

8. Причины несчастного случая
________________________________________________________________________________
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)

10. Степень вины пострадавшего (в процентах)
_______________________________________

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________